学生姓 名

专业及班级

学号

1、每月消费额调查：你在校每月平均生活费用估算为

你经常就餐的地方：□食堂 □校外就餐 □回家吃 □其它

伙食每月花费估计： 元

是否吸烟：□否 □是 烟草品牌 估计每月吸烟花费 元

其它生活花费（交通、服装、学习等）估计平均每月 元

2、是否校外租房：□没有 □有 如果你的选择是“有”，请填写下面选项

每月租金 元，你租房的目的 是否经校方允许

3、是否拥有手机：□没有 □有：手机品牌及型号

价格 元 □全新 □二手 来源渠道:□自购 □其它 每月话费 元

4、是否拥有电脑：□没有 □有 如果你的选择是“有”，请填写下面选项

□全新 □二手 来源渠道:□自购，价格 元 □其它 每月上网费 元

5、上网及其它交际费用：□没有 □很少 □较多 □很多

你在这方面的花销平均每月大约花费 元

6、你每月日常开支的主要收入来源（可多选并提供比例）

□父母提供 %□亲友提供 % □自已打工 %□社会捐助

□学校资助（奖、助、勤、贷） %□其它途径 ， %

7、学杂费开支的收入来源：

□已完清 □欠费 元

□国家助学贷款 □父母提供 □亲友支持 □自已打工

□社会捐赠 □奖学金 □其它来源：

8、个人身体状况：□健康 □曾经患过 已治愈

□曾经患过 目前仍在治疗，每月治疗花费 元

保险情况：□未购买任何保险 □购买了“学生平安保险”

核实情况（通过对寝室室友、同学和朋友的访问、函调、

电话核实、实地走访等）：

□ 属实 □不属实，其中不属实的为：

访问对象签名：

访问人签名：

调查日期： 年 月 日